Luontaishoitola Energiakeskus Indigo - luontaishoidot Aura-Soma väriterapiasta shiatsuun

Ole hyvä ja täytä tämä taustatietolomake homeopaatin vastaanottoa varten. Toivomme, että lähetät lomakkeen
kolme päivää ennen vastaanottoaikaasi. Jos sinulla ei ole mahdollisuutta täyttää lomaketta etukäteen, täytetään se vastaanoton alussa.

Mikäli sinulla on kysyttävää homeopatiasta tai tästä lomakkeesta, ota ystävällisesti yhteyttä:
Riikka Sievänen, gsm 0400 653 640, email riikka@energiakeskus.com

Sukunimi:*

Etunimet:*

Katuosoite:

Postiosoite:

Puhelin:

Sähköposti:

Syntymäaika:

Pituus:

Paino:

1. Kerro, mihin vaivoihin haet apua:

2. Käytätkö jatkuvaa lääkitystä, tai käytätkö usein reseptivapaita lääkkeitä? Mitä?

3. Mitä sairauksia suvussasi on?

	allergioita	astmaa	diabetesta

	epilepsiaa	masennusta	psyykkisiä sairauksia

	reumaa	sappi- ja munuaisvaivoja	sukupuolitauteja

	struumaa	sydän- ja verisuonitauteja	syöpää

	tuberkuloosia

Muita sairauksia:

4. Mitä tauteja olet sairastanut?

5. Mitkä tartuntataudit olet sairastanut?

	hinkuyskä	jäykkäkouristus	kurkkumätä

	lapsihalvaus	lavantauti	malaria

	punatauti	salmonella	sikotauti

	sukupuolitauti	trooppinen sairaus	tuberkuloosi

	tuhkarokko	tulirokko	vesirokko

Muu, mikä?

6. Mitä rokotuksia olet saanut?

	hinkuyskä	isorokko	jäykkäkouristus

	kurkkumätä	polio	tuhkarokko

	tulirokko

Muu, mikä?

7. Oletko saanut oireita rokotusten jälkeen?

8. Kuukautiset (kierron pituus, kuukautisten kesto):

9. Elämäntilanne (kerro vapaasti nykyisistä vaivoistasi ja huolistasi sekä siitä, millainen elämäntilanne
sinulla oli oireiden alettua):

Olen antanut terveydentilastani oikean kuvan yllämainituilla tiedoilla. En lopeta lääkärini
määräämää lääkitystä ilman hänen suostumustaan.*